| 序号 | 项目名称 | 项目内涵 | 除外内容 | 计价单位 | 价格（元） | 价格说明 |
| 1 | 进口氧化锆全瓷牙 | 包含备牙，牙冠制作，试戴及调改。 | / | 只 | 3800 | 价格标准参照其他医院同项目收费标准 |
| 2 | 国产氧化锆全瓷牙 | 包含备牙，牙冠制作，试戴及调改。 | / | 只 | 1800 | |
| 3 | 进口全瓷牙 | 包含备牙，牙冠制作，试戴及调改。 | / | 只 | 2800 | |
| 4 | 树脂美容修复（简单） | 含龋齿的备洞、洞形设计及树脂充填及咬合检查。 | / | 每牙 | 180 | |
| 5 | 树脂美容修复（复杂） | 含龋齿的备洞、洞形设计及树脂充填及咬合检查。 | / | 每牙 | 260 | |
| 6 | 树脂暂时冠 | 包含材料，暂时冠的制作，试戴及调改。 | / | 个 | 40 | |
| 7 | 镍钛微创根管预备 | 使用机扩镍钛器械进行根管预备。 | / | 根 | 50 | |
| 8 | 进口生物陶瓷材料治疗 | 使用进口生物陶瓷材料进行的治疗。 | / | 根 | 150 | |
| 9 | 儿童龋病非创伤性治疗术 | 使用龋齿凝胶对龋损进行微创去龋。 | / | 每牙 | 80 | |
| 10 | 全口涂氟（特需） | 使用氟保护剂对全口进行涂氟。 | / | 人次 | 160 | |
| 11 | 镍铬合金桩核 | 包含桩道的预备，桩核制作及试戴。 | / | 根 | 200 | |
| 12 | 铸造合金可摘局部义齿支架（简单） | 含牙体预备，设计制作铸造合金可摘局部义齿支架（简单）。 | / | 付 | 350 | |
| 13 | 铸造合金可摘局部义齿支架（复杂） | 含牙体预备，设计制作铸造合金可摘局部义齿支架（复杂）。 | / | 付 | 550 | |
| 14 | 塑料可摘局部义齿(胶托＋单牙) | 制作可摘局部义齿的塑料基托及包含一颗牙。 | 超过一颗塑料义齿，每增加一颗塑料义齿加收60元 | 付 | 180 | |
| 15 | 夜磨牙保护器 | 制作夜磨牙保护器，试戴及调改。 | / | 付 | 350 | |
| 16 | 隐形义齿 | 制作隐形义齿，包含一颗牙，试戴及调改。 | 超过一颗隐形义齿，每增加一颗隐形义齿加收60元 | 付 | 400 | |
| 17 | 错合畸形治疗设计 | 错颌畸形进行测量分析，设计提供治疗方案。 | / | 次 | 280 | |
| 18 | 固定矫治器复诊处置 | 固定矫治器复诊检查、处置。 | / | 次 | 40 | |
| 19 | 固定矫治器更换弓丝 | 固定矫治器更换弓丝。 | / | 根 | 80 | |
| 20 | 固定矫治器增加矫治装置 | 固定矫治器中增加其他矫正装置。 | / | 个 | 180 | |
| 21 | 功能矫治器增加矫治装置 | 功能矫治器增加其他矫治装置。 | / | 个 | 180 | |
| 22 | 功能矫治器矫正 | 使用功能性矫治器进行矫正。 | / | 人次 | 2600 | |
| 23 | 替牙期固定矫治 | 替牙期使用固定矫治器进行矫正。 | / | 人次 | 3500 | |
| 24 | 青少年恒牙期活动矫正 | 恒牙期使用活动矫治器进行矫正。 | / | 人次 | 2200 | |
| 25 | 青少年恒牙期固定矫治(轻度拥挤的非拔牙病例) | 青少年恒牙期固定矫治器矫正轻度拥挤的非拔牙病例 | / | 双颌 | 5300 | |
| 26 | 青少年恒牙期固定矫治（中、重度拥挤或合关系异常） | 青少年恒牙期固定矫治矫正中、重度拥挤或合关系异常 | / | 双颌 | 6200 | |
| 27 | 正畸保持器治疗 | 正畸保持器的制作，佩戴调整。 | / | 单颌 | 300 | |
| 28 | 微创阻生牙或埋伏牙简单拔除术 | 使用微创器械微创拔除牙齿。 | / | 每牙 | 400 | |
| 29 | 微创阻生牙或埋伏牙复杂拔除术 | 使用微创器械微创拔除牙齿。 | / | 每牙 | 700 | |
| 30 | 微创舌系带成形整复术 | 使用微创器械舌系带整形美容修复。 | / | 次 | 280 | |
| 31 | 瓷嵌体 | 包含牙体预备，嵌体制作，试戴及调改。 | / | 每牙 | 2200 | |
| 32 | 树脂嵌体 | 包含牙体预备，嵌体制作，试戴及调改。 | / | 每牙 | 800 |
备注：1.申请同意后需公示十个工作日，公示结束后开始执行。
2.提供自主定价服务项目前应与患者或患者委托人签署书面协议，由需方自愿选择。
