| (因价格浮动，仅做参考，以实际为准) |
| 类别 | 项目名称 | 医保分类 | 单位 | 单价 | 单价（≤6周岁） | 医保限定支付范围 | 国家码 |
| 诊查费 | 产科联合门诊 | 丙 | 人次 | 180 | 180 | 331102009030000-33A0003 | |
| 治疗费 | 游泳(新生儿特殊护理) | 丙 | 次 | 50 | 50 | 001201000080000-33A0015 | |
| 治疗费 | 抚触(新生儿特殊护理) | 丙 | 次 | 30 | 30 | 001201000080000-33A0015 | |
| 治疗费 | 干预(新生儿特殊护理) | 丙 | 次 | 60 | 60 | 001201000080000-33A0015 | |
| 治疗费 | 油浴(新生儿特殊护理) | 丙 | 次 | 40 | 40 | 001201000080000-33A0015 | |
| 护理费 | 新生儿床旁护理 | 丙 | 日 | 100 | 100 | 001201000080000-33A0015 | |
| 其它 | 新生儿特殊护理（袋鼠护理） | 丙 | 小时 | 100 | 100 | 001201000080000-33A0015 | |
| 其它 | 新生儿出生记录 | 丙 | 人次 | 180 | 180 | 333000000000000-33A0016 | |
| 化验费 | 血管内皮生长因子 | 丙 | 次 | 200 | 200 | 002504010410000-CGCW1009 | |
| 化验费 | 胎盘生长因子检测 | 丙 | 次 | 250 | 250 | 332504010470000-33CGCW1010 | |
| 其它 | 进口玻璃离子美容修复（小） | 丙 | 每牙 | 80 | 80 | 333300009020000-33H0007 | |
| 其它 | 进口玻璃离子美容修复（中） | 丙 | 每牙 | 100 | 100 | 333300009020000-33H0007 | |
| 其它 | 进口玻璃离子美容修复（大） | 丙 | 每牙 | 120 | 120 | 333300009020000-33H0007 | |
| 治疗费 | 普通金属烤瓷冠 | 丙 | 每牙 | 450 | 450 | 333300009020000-33H0007 | |
| 治疗费 | 钛合金烤瓷冠 | 丙 | 个 | 800 | 800 | 333300009020000-33H0007 | |
| 治疗费 | 钴铬合金烤瓷牙 | 丙 | 个 | 1000 | 1000 | 333300009020000-33H0007 | |
| 治疗费 | NP钢牙 | 丙 | 只 | 200 | 200 | 333300009020000-33H0007 | |
| 治疗费 | 国产氧化锆全瓷冠 | 丙 | 只 | 1600 | 1600 | 333300009020000-33H0007 | |
| 治疗费 | 进口氧化锆全瓷冠 | 丙 | 只 | 2500 | 2500 | 333300009020000-33H0007 | |
| 治疗费 | 贵金属烤瓷冠(前牙) | 丙 | 只 | 1300 | 1300 | 333300009020000-33H0007 |
