| 类别 |
项目名称 |
医保分类 |
单位 |
单价 |
单价（≤6周岁） |
医保限定支付范围 |
国家码 |
| 治疗费 |
贵金属烤瓷冠(后牙) |
丙 |
只 |
1600 |
1600 |
|
333300009020000-33H0007 |
| 治疗费 |
镍铬合金桩核 |
丙 |
根 |
200 |
200 |
|
333300009020000-33H0007 |
| 治疗费 |
纤维树脂桩核 |
丙 |
根 |
480 |
480 |
|
333300009020000-33H0007 |
| 治疗费 |
树脂美容修复(简单) |
丙 |
每牙 |
160 |
160 |
|
333300009020000-33H0007 |
| 治疗费 |
树脂美容修复(复杂) |
丙 |
每牙 |
220 |
220 |
|
333300009020000-33H0007 |
| 治疗费 |
乳牙期反颌活动矫治 |
丙 |
人次 |
1100 |
1100 |
|
333300009020000-33H0007 |
| 治疗费 |
乳牙金属预成冠 |
丙 |
只 |
200 |
200 |
|
333300009020000-33H0007 |
| 治疗费 |
激光去血管痣 |
丙 |
颗 |
100 |
100 |
|
333300009020000-33H0007 |
| 治疗费 |
激光去汗管瘤、粟丘疹 |
丙 |
颗 |
50 |
50 |
|
333300009020000-33H0007 |
| 治疗费 |
睑黄疣激光手术 |
丙 |
单侧 |
300 |
300 |
|
333300009020000-33H0007 |
| 治疗费 |
点阵激光治疗疤痕 |
丙 |
cm2 |
100 |
100 |
|
333300009020000-33H0007 |
| 治疗费 |
激光去脂溢性角化<1cm |
丙 |
颗 |
50 |
50 |
|
333300009020000-33H0007 |
| 治疗费 |
激光去脂溢性角化>1cm |
丙 |
颗 |
100 |
100 |
|
333300009020000-33H0007 |
| 治疗费 |
激光去痣<2mm |
丙 |
颗 |
60 |
60 |
|
333300009020000-33H0007 |
| 治疗费 |
激光去痣>2mm |
丙 |
颗 |
100 |
100 |
|
333300009020000-33H0007 |
| 治疗费 |
激光去疣<2mm |
丙 |
颗 |
30 |
30 |
|
333300009020000-33H0007 |
| 治疗费 |
激光去疣3-5mm |
丙 |
颗 |
70 |
70 |
|
333300009020000-33H0007 |
| 治疗费 |
激光去疣>5mm |
丙 |
颗 |
100 |
100 |
|
333300009020000-33H0007 |
| 治疗费 |
二氧化碳点阵（全面部） |
丙 |
次 |
1200 |
1200 |
|
333300009020000-33H0007 |
| 治疗费 |
二氧化碳点阵（面中部） |
丙 |
次 |
800 |
800 |
|
333300009020000-33H0007 |
