| (因价格浮动，仅做参考，以实际为准) |
| 项目名称 | 等级 | 规格 | 门诊单位 | 门诊单价 | 病房单位 | 病房单价 | 医保限定支付范围 | 国家编码 | 产地 |
| ◎双歧杆菌三联菌散剂(培菲康) | 乙 | 1.0g*7支 | 合 | 17.7 | 支 | 2.53 | XA07FAS233P001010200818 | 上海上药信谊药厂有限公司 | |
| ◎双歧杆菌三联活菌胶囊(培菲康) | 乙 | 0.21g*36粒 | 盒 | 28.09 | 粒 | 0.78 | XA07FAS233E001010200818 | 上海上药信谊药厂有限公司 | |
| (米雅)酪酸梭菌活菌散剂 | 丙 | 1.0g*6包 | 袋 | 22.11 | 包 | 3.69 | XA07FAL039P001010179085 | 日本米雅利桑制药株式会社Miyarisan Pharmaceutical Co.Ltd. | |
| 枯草杆菌二联活菌颗粒(妈咪爱) | 丙 | 1g*15包 | 盒 | 18.69 | 包 | 1.25 | XA07FAK084N001010200041 | 北京韩美药品有限公司 | |
| 地衣芽孢杆菌活菌颗粒(整肠生) | 乙 | 0.5g*12袋 | 盒 | 22.44 | 袋 | 1.87 | XA07FAD090N001010101161 | 东北制药集团沈阳第一制药 | |
| 地衣芽孢杆菌活菌胶囊(整肠生) | 乙 | 0.25g*36s | 盒 | 29.28 | 粒 | 0.81 | XA07FAD090E001010301161 | 东北制药集团沈阳第一 | |
| 布拉氏酵母菌散剂 | 丙 | 250mg*6包 | 盒 | 46.67 | 包 | 7.78 | XA07FAB170P001020178572 | 法国百科达制药厂BIOCODEX | |
| (博叶)口服补液盐Ⅲ | 甲 | 6袋5.125g:钠0.65 | 盒 | 28.2 | 袋 | 4.7 | XA07CAB163P001020302456 | 西安安健药业有限公司 | |
| (集)蒙脱石散 | 甲 | 3g*12袋 | 包 | 0.29 | 包 | 0.29 | XA07BCM081P001010204636 | 浙江海力生制药有限公司 | |
| (思密达草莓)蒙脱石散 | 甲 | 3g*10包 | 包 | 1.44 | 包 | 1.44 | XA07BCM081P001010200843 | 博福-益普生制药 | |
| (思密达)蒙脱石散 | 甲 | 3g*10包 | 包 | 1.44 | 包 | 1.44 | XA07BCM081P001010200843 | 博福-益普生制药 | |
| 盐酸小檗碱片 | 甲 | 0.1g*100s | 片 | 0.24 | 片 | 0.24 | XA07AXX082A025010101162 | 东北制药集团沈阳第一 | |
| ◎开塞露 | 甲 | 20ml | 支 | 1.52 | 支 | 1.52 | XA06AGK111S004020100830 | 上海运佳黄浦 | |
| ◎开塞露 | 甲 | 10ml | 支 | 1.27 | 支 | 1.27 | XA06AGK111S004010200830 | 上海运佳黄浦制药 | |
| (集)乳果糖口服溶液 | 乙 | 15ml*10袋 | 盒 | 41.25 | 盒 | 41.25 | XA06ADR050X001030100041 | 北京韩美药品有限公司 | |
| 乳果糖口服溶液 | 乙 | 100ml | 瓶 | 30.6 | 瓶 | 30.6 | XA06ADR050X001010100041 | 北京韩美药品有限公司 | |
| 聚乙二醇电解质散剂 | 乙 | (A+B)*12袋 | 盒 | 52 | 盒 | 52 | XA06ADF686P001010100233 | 舒泰神(北京)生物制药股份有限公司 | |
| (和爽)复方聚乙二醇电解质散(Ⅱ) | 乙 | 68.56g(聚乙59硫5.68 | 袋 | 26.77 | 袋 | 26.77 | XA06ADF683P001020100547 | 深圳万和制药有限公司 | |
| (集)复方聚乙二醇电解质散(I) | 乙 | 69.56g(聚乙60硫5.68 | 盒 | 6.44 | 盒 | 6.44 | XA06ADF682P001010105294 | 江西恒康药业 | |
| 葡醛内酯片 | 乙 | 50mg*100片 | 瓶 | 10.78 | 片 | 0.11 | XA05BAP070A001010100886 | 天津力生 |
