| (因价格浮动，仅做参考，以实际为准) |
| 项目名称 | 等级 | 规格 | 门诊单位 | 门诊单价 | 病房单位 | 病房单价 | 医保限定支付范围 | 国家编码 | 产地 |
| [危]盐酸罂粟碱注射液 | 乙 | 1ml:30mg | 支 | 32.5 | 支 | 32.5 | XA03ADY181B002010201161 | 东北制药集团沈阳第一制药有限公司 | |
| ◎(集)奥美拉唑肠溶胶囊 | 甲 | 20mg*14粒 | 瓶 | 2.15 | 粒 | 0.15 | XA02BCA211E005010205776 | 海南海灵化学制药有限公司 | |
| 注射用奥美拉唑钠 | 乙 | 60mg | 瓶 | 1.35 | 瓶 | 1.35 | XA02BCA211B001020104744 | 浙江亚太药业 | |
| ◎奥美拉唑镁肠溶片(洛赛克) | 甲 | 10mg*7s | 盒 | 30.55 | 片 | 4.36 | XA02BCA211A012010279096 | 瑞典AstraZeneca AB(阿斯利康制药有限公司分包装) | |
| 西咪替丁注射液 | 丙 | 2ml:0.2g | 支 | 1.92 | 支 | 1.92 | XA02BAX011B002010200315 | 广东南国药业有限公司 | |
| 枸橼酸铋钾颗粒 | 甲 | 1.0g*56袋 | 盒 | 33.54 | 袋 | 0.6 | XA02AXJ224N001010200453 | 丽珠集团丽珠制药厂 | |
| 碳酸氢钠片 | 甲 | 0.5g*100片 | 瓶 | 13.34 | 片 | 0.13 | XA02AHT018A001010100690 | 上海黄海制药有限责任公司 | |
| (集)铝碳酸镁咀嚼片 | 乙 | 0.5g*24片 | 盒 | 5.7 | 片 | 0.24 | XA02ADL183A005010300340 | 广东华润顺峰药业有限公司 | |
| 复方氯己定含漱液 | 丙 | 200ml | 瓶 | 11.54 | 瓶 | 11.54 | XA01ABF391S006030100516 | 深圳南粤药业有限公司 | |
| K金樱子 | 乙 | 667g:100g | g | 0.1 | g | 0.1 | T3318304320010200054 | 浙江惠松制药有限公司 | |
| K醋五味子 | 乙 | 400g:100g | g | 0.36 | g | 0.36 | T3318301570010200054 | 浙江惠松制药有限公司 | |
| Y金樱子 | 甲 | Y | g | 0.05 | g | 0.05 | T331802330 | 广西南宁/浙江英特中药饮片有限公司 | |
| Y煅龙骨 | 甲 | Y | g | 0.15 | g | 0.15 | T331801300 | 宁夏/杭州民泰中药饮片有限公司 | |
| K蒸萸肉 | 乙 | 300g:100g | g | 0.15 | g | 0.15 | T3317320410010200054 | 浙江惠松制药有限公司 | |
| K麸白芍 | 甲 | 667g:100g | g | 0.14 | g | 0.14 | T331705979 | 浙江惠松制药有限公司 | |
| Y浙黄精 | 甲 | Y | g | 0.16 | g | 0.16 | T331703599 | 浙江/浙江三溪堂中药饮片有限公司 | |
| Y温山药 | 甲 | Y | g | 0.04 | g | 0.04 | T331703597 | 浙江/杭州民泰中药饮片有限公司 | |
| K制玉竹 | 甲 | 500g:100g | g | 0.19 | g | 0.19 | □ | T331703080 | 浙江惠松制药有限公司 |
| K续断 | 甲 | 667g:100g | g | 0.11 | g | 0.11 | T331702478 | 浙江惠松制药有限公司 | |
| Y续断 | 甲 | Y | g | 0.08 | g | 0.08 | T331702478 | 四川/浙江景岳堂 |
