| (因价格浮动，仅做参考，以实际为准) |
| 项目名称 | 等级 | 规格 | 门诊单位 | 门诊单价 | 病房单位 | 病房单价 | 医保限定支付范围 | 国家编码 | 产地 |
| [危]钆特酸葡胺注射液 | 乙 | 15ml:5.654g | 瓶 | 133.79 | 瓶 | 133.79 | XV08CAG004B002020101445 | 江苏恒瑞医药股份有限公司 | |
| [危]复方泛影葡胺注射液 | 乙 | 20ml：15.2g | 支 | 53.6 | 支 | 53.6 | XV08AAF261B002020100816 | 上海旭东海普药业有限公司 | |
| ◎(维持)屋尘螨变应原制剂 | 丙 | 5ml*1瓶 | 盒 | 2390.31 | 盒 | 2390.31 | XV06AAW072B001020178975 | ALK-Abello A/S | |
| ◎(起始)屋尘螨变应原制剂 | 丙 | 5ml*4瓶 | 盒 | 2736.93 | 盒 | 2736.93 | XV06AAW072B001010178975 | ALK-Abello A/S | |
| 尿素[13C]胶囊呼气试验药盒 | 丙 | 75mg | 份 | 90 | 份 | 90 | XV04CWN107Y013010100542 | 深圳中核海得威生物 | |
| 注射用亚叶酸钙 | 甲 | 0.1g | 瓶 | 15.29 | 瓶 | 15.29 | XV03AFY023B001010101445 | 江苏恒瑞医药股份有限公司 | |
| 硫酸鱼精蛋白注射液 | 甲 | 5ml:50mg | 瓶 | 75 | 瓶 | 75 | XV03ABY205B002010100011 | 悦康药业集团有限公司 | |
| 亚甲蓝注射液 | 甲 | 2ml:20mg | 支 | 12.18 | 支 | 12.18 | XV03ABY003B002010201453 | 济川药业集团有限 | |
| 纳洛酮注射液 | 甲 | 0.4mg | 支 | 1.15 | 支 | 1.15 | XV03ABN007B002010201436 | 江苏恩华药业 | |
| 纳洛酮注射液 | 甲 | 0.4mg | 支 | 1.13 | 支 | 1.13 | XV03ABN007B002010101504 | 江苏吴中医药 | |
| 氟马西尼注射液 | 甲 | 5ml:0.5mg | 支 | 30.27 | 支 | 30.27 | XV03ABF079B002010201436 | 江苏恩华药业股份有限公司 | |
| 碘解磷定注射液 | 甲 | 20ml:0.5g | 支 | 95 | 支 | 95 | XV03ABD111B002020203139 | 开封制药(集团)有限公司 | |
| 五维赖氨酸颗粒 | 丙 | 5g*12袋 | 盒 | 32.19 | 袋 | 2.68 | XV02DXW082N001010201566 | 南京厚生药业有限公司 | |
| 复方氨基酸胶囊 | 丙 | 0.35g*30s | 盒 | 46 | 粒 | 1.53 | XV02DEF163E001020200547 | 深圳万和制药有限公司 | |
| 赖氨肌醇维B12口服溶液 | 丙 | 100毫升 | 瓶 | 17.07 | 瓶 | 17.07 | XV02DCL022X001010101453 | 济川药业集团有限 | |
| ◎氧氟沙星滴耳液 | 甲 | 5ml:15mg | 瓶 | 1.23 | 瓶 | 1.23 | XS02AAY040Q010010104655 | 浙江尖峰药业有限公司 | |
| 七叶洋地黄双苷滴眼液 | 丙 | 0.4ml*10支 | 盒 | 32.28 | 盒 | 32.28 | XS01XAQ004G010010178732 | 德国视都灵药品有限责任公司 | |
| 牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液 | 乙 | 21000U:5ml | 瓶 | 21.09 | 瓶 | 21.09 | XS01XAC078G010010100612 | 珠海亿胜生物制药有限公司 | |
| 玻璃酸钠滴眼液(海露) | 乙 | 10mg:10ml(0.1%) | 支 | 53.83 | 支 | 53.83 | XS01KAB146G010010179413 | 德国URSAPHARM Arzneimittel | |
| 盐酸丙美卡因滴眼液 | 丙 | 15ml:75mg | 支 | 33.14 | 支 | 33.14 | XS01HAB131G010010280043 | 比利时S.A.Alcon-Couvreur N.V |
